Biến chứng nhồi máu cơ tim cực kỳ nguy hiểm

• Sự khác nhau giữa bệnh nhồi máu cơ tim và suy tim.
• Điều trị nhồi máu cơ tim như thế nào?

Rối loạn nhịp tim do biến chứng nhồi máu cơ tim

Nguy hiểm đến tính mạng nếu những rối loạn nhịp tim làm biến đổi huyết động, tụt huyết áp, suy tim.

Các rối loạn nhịp trên thất:

Nhịp nhanh xoang: Không phải khi nào cũng lành tính cả, thường kèm suy tim, hạ oxy máu, lo âu, hạ thể tích lưu thông.

Nhịp chậm xoang thường xảy ra ở nhồi máu cơ tim sau - dưới; hoặc sau khi điều trị tái tưới máu cho động mạch vành phải.

Nhịp nhanh kịch phát trên thất (nay gọi “Nhịp nhanh tái nhập nút nhĩ - thất”) hiếm khi xảy ra trong nhồi máu cơ tim.

Rung nhĩ thường gặp và quan trọng vì làm nặng thêm thiếu máu cục bộ cơ tim (do đáp ứng thất nhanh, lại mất sự đóng góp của nhĩ vào việc đổ đầy thất). Nhưng trong 6 tuần đầu (thời kỳ cấp của nhồi máu cơ tim) rung nhĩ thường chỉ thoảng qua.

Các rối loạn nhịp thất:

Nhịp tự thất “nhanh” chiếm tới 20% bệnh nhân trong 2 ngày đầu, nhất là những bệnh nhân vừa được điều trị tái tưới máu; rung thất; nhịp nhanh thất không kéo dài hoặc kéo dài (> 30 giây). Nhịp nhanh thất tiên phát thường trong 4 giờ đầu, sang kỷ nguyên tái tưới máu chỉ còn chiếm 5% bệnh nhân nằm viện.

Rối loạn dẫn truyền (block)

Các block nhĩ - thất thường ở nhồi máu cơ tim sau - dưới:

Độ I - typ Mobitz I (có chu kì Wenkebach) thường ở nhồi máu cơ tim sau - dưới)

Độ II - Mobitz II, thường ở nhồi máu cơ tim mặt trước rộng (dễ tiến triển sang độ III).

Độ III (“block tim” hoàn toàn, nhĩ - thất phân ly), nhịp rất chậm kiểu nhịp thoát thất. Nó có thể xảy ra rất đột ngột, tử suất cao trong nhồi máu cơ tim mặt trước rộng với “tiền triệu” chỉ là blôc độ I hoặc dạng nào đó của “blôc nội thất”. Blôc độ III trong nhồi máu cơ tim sau - dưới ít nguy hiểm hơn. Song cả 2 loại đều sẵn tiềm năng tiến tới vô tâm thu.

Rối loạn nhịp tim là biến chứng của nhồi máu cơ tim

Các biến chứng suy bơm

Mức nặng nhất của Suy bơm là “Sốc do tim”. Sốc là hạ tưới máu mô, mà biểu hiện không chỉ là Trụy mạch (HA tâm thu < 90 mmHg), mà nên nhớ còn 4 tiêu chuẩn nữa: thiểu/vô niệu, loạn ý thức, đầu chi nhợt, lạnh ẩm, toan huyết (có khi biểu hiện bằng thở chu kỳ).

Trong sốc do tim cũng như trong các suy thất trái nặng, áp lực động mạch phổi bít PAOP (pulmonary artery occlusive pressure) > 18 mmHg.

Nguyên nhân sốc do tim:

Không chỉ do loạn chức năng tâm thu nặng/trên nền hoại tử rộng và thiếu máu cơ tim bao quanh nó (xem sinh lý bệnh ở trên), mà có khi còn có thể:

Do biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim như vỡ thành thất, “vỡ” (thủng) vách liên thất, sa van hai lá cấp, loạn nhịp tim kéo dài …

Do nhồi máu cơ tim ở thất trái còn bị thêm cả thất phải: Nên nhớ ứ huyết tĩnh mạch cổ, mà “áp lực đổ đầy thất trái” lại tụt.Chú ý các cận lâm sàng siêu âm tim, xét chức năng tâm thu của thất phải giảm (dựa vào phân suất tống máu [EF] của thất phải) giúp khẳng định chẩn đoán nhồi máu cơ tim.

Vỡ thành tự do thất trái:

Chảy máu vào trung thất.

Chảy gọn vào khoang màng ngoài tim, gây Chèn ép tim.

Một thể không toàn phần gọi là Phình thất giả - túi do cả 2 lá của màng ngoài tim hứng lấy máu từ chỗ vỡ trào ra. Ở đây cũng như ở khâu chèn ép tim: thường hay có phân ly điện - cơ, nhịp chậm.

Các biến chứng huyết khối, thuyên tắc

Thuyên tắc đại tuần hoàn.

Thường sau 1 - 3 tuần. Cục thuyên tắc xuất phát từ mặt trong thành thất trái tới não, mạc treo, các chi, họa hoằn có chui vào mạch vành.

Thuyên tắc động mạch phổi.

Xuất phát điểm thường là viêm tắc TM chân, nhân NHỒI MÁU CƠ TIM gây giảm cung lượng tim, làm nghèo nàn lưu lượng tuần hoàn ngoại vi, làm tăng ứ huyết tĩnh mạch và tăng áp lực TM, cục thuyên tắc bứt ra chạy lên tim phải rồi tới ĐM phổi. Hoàn cảnh càng thuận lợi cho thuyên tắc nếu: nằm bất động quá dài, lạm dụng lợi tiểu khiến máu cô đặc hơn.

Nếu thuyên tắc khối lớn, cũng hay có điện tim của Phân ly điện - cơ.

Các biến chứng sớm khác

Viêm màng ngoài tim cấp.

Xảy ra ngay sau mấy ngày đầu (chớ lầm với hội chứng Dressler xảy muộn tuần 3 - 10). Chiếm 15 - 25% những nhồi máu cơ tim xuyên thành rộng:

Đau dữ điển hình ngay phía sau xương ức lan ra sau lưng, Nitrat không đỡ, tăng thêm khi cử động hoặc thở sâu, giảm bớt khi ngồi dậy ngả người phía trước. Tiếng cọ màng ngoài tim, hoặc giữa nó với màng phổi.

Không kể mức độ chỉ là “Phản ứng màng ngoài tim”, ta có dạng viêm và dạng tràn dịch. Tràn dịch phát hiện (và đo bề dày lớp dịch) bằng siêu âm.

Trên điện tim, đoạn PR chênh xuống, điểm J dâng cao và đoạn ST chênh lên và lõm nên gọi là, “hình ảnh yên ngựa” (nhưng không có hình ảnh soi gương), điện thế R thấp dần, thậm chí so le.

Đột tử.

Được tim mạch học trước kia xếp làm 1 trong 5 “đại biến chứng” nhồi máu cơ tim. Nhưng ngày nay, với đơn vị hồi sức bám sát BN, những tử vong này được xếp vào mục các nguyên nhân cụ thể (đều đã đề  cập ở trên) như:

Các biến chứng muộn của nhồi máu cơ tim

Hội chứng Dressler (tên cũ là “Hội chứng sau nhồi máu cơ tim” không còn thích hợp)

Xảy ra muộn (ở tuần thứ 3 - 10) vì hiện tượng tự miễn (cần chừng đó tuần để tạo xong kháng thể). Biến chứng ít hẳn đi ở thời đại nong mạch vành và tiêu sợi huyết.

Sốt, đau ngực khi hít vào sâu. Khám có tiếng cọ và tràn dịch màng ngoài tim (có thể cả màng phổi). Tăng bạch cầu, tăng tốc độ máu lắng và tăng hiệu giá “kháng thể kháng cơ tim”, đoạn ST chênh lên kiểu đồng vận nhiều chuyển đạo.

Rất hiếm khi biến chứng về sau thành viêm màng ngoài tim co thắt.

Phình tâm thất.

Thuộc nhóm biến chứng cơ học, thường là sau nhồi máu cơ tim trước - mỏm.

Trước đó thường đã qua giai đoạn mỏng dần ở thành tim bị nhồi máu. Siêu âm tim thấy “loạn động vùng”, huyết khối thành tim.

Đoạn ST cứ vẫn giữ chênh lên sau nhồi máu cơ tim, không trở về đẳng điện.

Khẳng định chẩn đoán bằng siêu âm tim hoặc chụp buồng tim.

Đau thắt ngực sau nhồi máu cơ tim.

Chiếm tới 20 - 30% bệnh nhân.

Tái xuất hiện cơn đau ngực hoặc biến đổi mới ST hay T. Phải làm lại Troponin hoặc “chất đánh dấu tim” khác, thấy không tăng.

Nếu có điều kiện, chụp động mạch vành vì thường có chỉ định can thiệp.

Nhồi máu cơ tim tái phát.

Chiếm 5 - 20% bệnh nhân, lại đau ngực hoặc ST lại chênh dần lên, cần làm lại Troponin, xác định có tăng lại.

Tiên lượng nặng, bị suy thất trái, nguy cơ sốc do tim.

Suy tim.

Suy tim là biến chứng nguy hiểm của nhồi máu cơ tim

Nhưng lý do cụ thể rất khác nhau, cần xét để điều trị: Do thiếu máu cơ tim cục bộ lan rộng, phình thất trái, nhồi máu cơ tim nhiều lần tái phát …

Viêm quanh khớp vai sau nhồi máu cơ tim

Ở xung quanh khớp vai (giữa xương bả - cánh tay) cả hai bên, hay một bên trái.

Biểu hiện bằng: Đau, cứng, thay đổi vận mạch da.

Có khi là “Hội chứng vai - bàn tay”.

Xuất hiện 3 vùng gần như đồng tâm và lồng vào nhau.

Tính từ ngoài vào là: vùng thiếu máu cục bộ, tổn thương, hoại tử.

Ba vùng này phát triển liên tục và là quá trình thuận nghịch (trừ hoại tử, nó chỉ sẽ xơ hóa mà thôi), ví dụ thiếu máu cục bộ liên tục quay trở lại mô bình thường hoặc ngược lại chuyển thành tổn thương, tổn thương thì lập tức hoặc quay trở lại thiếu máu cục bộ, hoặc “chết” ngay (hoại tử). Cả 3 vùng đó, khi khởi phát đều từ lớp cơ tim sát nội tâm mạc tiến tới lớp cơ tim sát thượng tâm mạc. Giờ thứ nhất có thể bắt đầu hoại tử, để sẽ trở nên xuyên thành thường ở giờ thứ 6.

Biên tập: Cardocorz - Dong riềng đỏ